Kieferorthopädie: Wann die gesetzliche Kasse zahlt - und wann nicht

Nicht jede kieferorthopädische Behandlung wird von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Sie zahlen nur, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Entschieden wird das anhand klar definierter Richtlinien, den kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG). Wir erklären, was die Begriffe bedeuten und wie das System funktioniert.

Das System der kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) wurde 2002 in Deutschland zur Beurteilung der kieferorthopädischen Behandlungsnotwendigkeit für gesetzlich versicherte Patienten eingeführt. Hintergrund war, dass man dringend behandlungsbedürftige Zahn- und Kieferfehlstellungen besser abgrenzen und Kosten einsparen wollte. Stichwort: ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung. Die Richtlinien legen fest, in welchen Fällen eine KFO-Behandlung von den gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) übernommen wird.

Grundsätzlich gilt: Die Kassen zahlen nur, wenn die Zahn- und Kieferfehlstellung in die Gruppen KIG 3 bis 5 fällt. Bei einer Einordnung in die Gruppen 1 und 2 muss man die Kosten für die Behandlung selbst tragen oder eine rechtzeitig abgeschlossene Zahn-Zusatzversicherung beteiligt sich. Auch für die Erstattung einer initialen Frühbehandlung oder einem frühen Behandlungsbeginn (frühe Behandlung) müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein.

Aber wie funktioniert die KIG-Einordnung genau? Wir haben die wichtigsten Punkte für Sie zusammengefasst. 

Wann beteiligt sich die Krankenkasse an den Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung?

• bei Patienten unter 18 Jahren mit einer KIG-Einstufung größer oder gleich 3
• bei Patienten über 18 Jahren mit gravierenden Zahn- und Kieferfehlstellungen, die eine kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgische Therapie (Dysgnathie-Operation) erforderlich machen und den definierten KIG-Einstufungen (A5, D4, D5, M4, M5, O5, B4, K4) zugehören
• wenn die Behandlung in der zweiten Phase des Zahnwechsels, d.h. im späten Wechselgebiss (ca. 9. bis 13. Lebensjahr), begonnen wird
• wenn Ausnahmefälle eine kieferorthopädische Behandlung vor der zweiten Wechselgebissphase notwendig machen und eine Frühbehandlung mit der KIG-Einstufung D5, M4, M5, B4, K3, K4, P3, P4 geplant ist
• ein früher Behandlungsbeginn nach Einstufung KIG A5, M4, M5, O5 notwendig wird
• präventive Maßnahmen nach KIG-Einstufung D5, O5 zwingend erforderlich sind

Wie läuft die Einstufung ab?

Die Einordnung in eine KIG erfolgt anhand bestimmter Befunde – z. B. fehlende Zähne, ein Fehlbiss oder Engstände. Je nach Schweregrad der Befunde ergibt sich daraus die Einordnung in eine Indikationsgruppe.

KIG-Einstufung: Das bedeuten die Indikationsgruppen und kieferorthopädischen Befunde

Die höchste Priorität mit der KIG-Einstufung A5 haben kraniofaziale Anomalien (Schädel-Gesichts-Fehlbildungen) und Lippen-Kiefer-Gaumenspalten.

In der Indikationsgruppe U werden Befunde mit einer Zahnunterzahl zusammengefasst – z. B. wenn Zähne nicht angelegt waren, durch ein Trauma verloren gegangen sind oder gezogen werden mussten. Hier muss zunächst eine kieferorthopädische Strategie entwickelt werden, wie die Zahnlücke versorgt werden soll: Sollen die Milchzähne bei Nichtanlagen der bleibenden Zähne belassen werden, ist ein kieferorthopädischer Lückenschluss geplant oder soll die Lücke für ein Implantat offengehalten werden? Die Kasse beteiligt sich nämlich nur an den Kosten, wenn die Lücke durch die kieferorthopädische Therapie geschlossen wird oder ein Zahn aufgerichtet werden muss, damit ein Implantat als Zahnersatz eingesetzt werden kann. Alternativ kann auch eine Aufrichtung der angrenzenden Zähne zur Anfertigung einer Brücke im Sinne präprothetischer Kieferorthopädie notwendig sein.

Durchbruchsstörungen (S) können unterschiedliche Ursachen haben. Ein Zahnkeim oder Zahn kann zu wenig Platz zum Durchbruch haben, manchmal behindern anatomische Abweichungen wie eine Abknickung der Zahnwurzel den Durchbruch oder ein Zahnkeim liegt nicht in der richtigen Position. Am häufigsten sind obere Eckzähne und die zweiten Prämolaren (Vorbackenzähne) betroffen. Damit die Zähne korrekt durchbrechen können, muss kieferorthopädisch die Lücke erweitert werden. Oft ist zusätzlich ein kieferchirurgischer Eingriff wie die Freilegung, Anluxation oder autogene Transplantation zur Einordnung verlagerter Eckzähne notwendig. Durchbruchstörungen von Weisheitszähnen zählen jedoch nicht zur Gruppe S.

Bei der Beurteilung der sagittalen Stufe wird die Relation der Frontzähne von der Seite aus betrachtet und der Abstand der Schneidezahn-Kanten gemessen. 

Man spricht von einer distalen sagittalen Stufe (D), wenn der Abstand des am weitesten vorstehenden oberen Schneidezahnes zu seinem Gegenspieler im Unterkiefer vergrößert ist. 

Bei einem vergrößerten Abstand größer als 6 mm liegt die KIG-Einstufung D4 oder D5 vor und die gesetzliche Krankenkasse beteiligt sich an den Kosten. Ein Sonderfall stellt der sogenannte Deckbiss dar: Hier ist der Biss nicht korrekt, aber die oberen Frontzähne sind nach hinten geneigt, sodass die Frontzahnstufe verringert ist. Sollte keine andere Indikationsgruppe vorliegen, fällt in diesem Fall trotz medizinischer Notwendigkeit die kieferorthopädische Behandlung nicht unter die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse.

Eine mesiale sagittale Stufe (M) im Frontzahnbereich wird auch als progener Formenkreis bezeichnet. Hier sind der Unterkiefer bzw. die Zähne im Vergleich zum Oberkiefer zu weit vorn. Oder der Oberkiefer bzw. die Zähne sind in Relation zum Unterkiefer zu weit hinten im Schädel. Hier sieht die gesetzliche Krankenkasse bereits ab einer Stufe von 0 mm einen Behandlungsbedarf. Bei einem solchen Kopfbiss beißen die Schneidekanten der oberen und unteren Frontzähne direkt aufeinander. Im Normalfall sollen die oberen Frontzähne die unteren Frontzähne um 1,5 mm überlappen.

Um die vertikale Relation zu beurteilen, betrachten man den Biss von vorn. Berühren sich die Frontzähne nicht, spricht man von einem offenen Biss.

Ein Tiefbiss liegt vor, wenn sich die Zähne zu stark überlappen. Beim Tiefbiss (T) sind die unteren Frontzähne beim Zubeißen von den oberen Zähnen teilweise oder ganz verdeckt. Die GKV beteiligt sich erst dann an den Behandlungskosten, wenn der Tiefbiss über 3 mm beträgt und die unteren Frontzähne in den Gaumen beißen. Beim offenen Biss (O) muss der Abstand der Schneidezähne größer als 2 mm sein, damit die Behandlung unter die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse fällt.

In einer weiteren Kategorie werden seitliche Abweichungen (transversale Abweichungen) des Bisses bzw. der Zähne beschrieben. Wenn Zähne komplett aneinander vorbeibeißen spricht man von einer Nonokklusion (B). Häufig wird der seitliche Durchbruch eines endständigen Backenzahnzahnes (zweiten Molaren) beobachtet. 

Eine sehr wichtige Indikationsgruppe der transversalen Abweichungen ist die Gruppe der Kreuzbisse (K). Meist ist der Oberkiefer zu schmal, sodass die Unterkieferzähne zu weit außen auf die Oberkieferzähne beißen. Ein einseitiger Kreuzbiss wird sogar höher eingestuft (KIG K4), da es durch Zwangsbisse des Unterkiefers zu einer Seite zu Asymmetrien des Kiefers und Schädels kommen kann. Deshalb ist ein Kreuzbiss in jedem Fall eine medizinisch begründete kieferorthopädische Behandlungsindikation. 

Durch die frühzeitige Korrektur auch schon im Milchgebiss sollen Langzeitschäden vermieden werden. Die Kreuzbiss-Behandlung wird daher als sogenannte Frühbehandlung für sechs Quartale im Rahmen der GKV-Richtlinien bereits vor der zweiten Wechselgebiss-Phase genehmigt. 

Meist wird zuerst der Oberkiefer geweitet durch eine Gaumennaht-Erweiterungs-Apparatur (GNE) oder eine aktive herausnehmbare Zahnspange. Anschließend werden die Kiefermitten und der Biss durch eine funktionelle Zahnspange (FKO-Gerät) eingestellt. 

Die letzten Kategorien beschreiben Engstände, Kontaktpunktabweichungen (E) und Platzmangel (P). Auch hier beteiligt sich die gesetzliche Krankenkasse erst ab KIG Grad 3, also ab einem Platzmangel, Engstand oder einer Kontaktpunktabweichung größer als 3 mm. Mit Kontaktpunkt ist hier der Bereich gemeint, an dem die Zähne seitlich ihren Nachbarzahn berühren. Bei der Benutzung von Zahnseide ist das der Moment, wo die Zahnseide zwischen den Zähnen hakt. 

Kieferorthopädischer Behandlungsplan

Vor Behandlungsbeginn wertet der Kieferorthopäde die diagnostischen Unterlagen aus und ermittelt die KIG-Einstufung. Dann erstellt er einen KFO-Behandlungsplan und reicht diesen direkt bei der gesetzlichen Krankenversicherung des Patienten ein. Bei einer Frühbehandlung wird ein KFO-Behandlungsplan über sechs Quartale (1,5 Jahre) erstellt. Bei der Hauptbehandlung in der zweiten Wechselgebiss-Phase wird der KFO-Behandlungsplan über 16 Quartale (4 Jahre) erstellt.

Keine Planung ohne Diagnostik 

Zu den diagnostischen Unterlagen gehören Abdrücke oder digitale Intraoral-Scans der Kiefer, Fotos des Patienten und Röntgenbilder, die aus einer Übersichtsaufnahme (Panoramaschichtaufnahme bzw. Orthopantomogramm) und einer seitlichen Aufnahme des Kiefers (Fernröntgenseitenbild) bestehen. Bei entsprechender Indikation können auch zusätzliche Spezialaufnahmen notwendig werden.

Kosten Kieferorthopädie: 80/20 

Hat die Krankenkasse den KFO-Behandlungsplan genehmigt, kann mit der Behandlung begonnen werden. Eine Besonderheit dabei: In der Regel hat jeder Patient einen Eigenanteil. Dieser beträgt 20 % der im KFO-Behandlungsplan beantragten Leistungen, es sei denn, mehrere Kinder einer Familie befinden sich in kieferorthopädischer Behandlung. Dann bleibt der Eigenanteil für das erste Kind der Familie bei 20 % und reduziert sich auf 10 % für jedes weitere Kind, das mit der Behandlung beginnt.

Der Kieferorthopäde oder Zahnarzt rechnet alle drei Monate zum Quartalsende die erbrachten Leistungen ab. Dabei muss er zwei Rechnungen erstellen. Die erste Rechnung über 80 % bzw. 90 % wird mit der gesetzlichen Krankenkasse verrechnet. Die zweite Rechnung über 20 % bzw. 10 % erhält der Patient bzw. die Eltern des Patienten als sogenannte Eigenanteilsrechnung. Der Betrag aus der Eigenanteilsrechnung muss an den Kieferorthopäden überwiesen werden.

Leistungen, die über das Leistungsangebot der GKV hinausgehen, müssen vom Patienten selbst getragen werden. Für diese sogenannten außervertraglichen Leistungen (AVL) kann der Abschluss einer Zahnzusatzversicherung sinnvoll sein. 

Komplett verwirrt? Alles Gute kommt zum Schluss.

Hier kommt die positive Nachricht nach dem verwirrenden Genehmigungs- und Rechnungsprocedere: Der geleistete Eigenanteil wird dem Patienten nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung durch die gesetzliche Krankenkasse zurückerstattet. Voraussetzung dafür ist ein vom Kieferorthopäden oder Zahnarzt erfolgreich attestierter Behandlungsabschluss nach § 29 Abs. 1 SGB V. Mit dieser Abschluss-Bescheinigung erhält der Patient unter Vorlage der Eigenanteilsrechnungen das Geld zurück. Wird die KFO-Behandlung nicht erfolgreich abgeschlossen oder abgebrochen, erhält der Patient den geleisteten Eigenanteil leider nicht zurück.

Daher gilt: Ordentlich tragen und dann klappt es nicht nur mit geraden Zähnen und dem gesunden Biss - sondern auch mit der Rückerstattung!

Quellen:

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